来源：麻醉MedicalGroup
2023-02-27 04:27:15
这是一个病例报告。分享给大家，以避免此类事件的再次发生，也能让广大战友在遭遇这类突发情况时临危不乱、有序处理。
患者女，30多岁。术前诊断：腰椎结核。大家要注意这个字眼：腰椎结核，还有各种脓肿。因为，这类手术中，有些外科医生喜欢用一种东西，一种争议不断的清洗、消毒剂——过氧化氢，俗称“双氧水”。
麻醉方式，为中规中矩的全麻。
(相关资料图)
患者得结核病，和其家庭经济情况是有直接原因的，可能就是因为条件不好、营养跟不上才感染了结核菌。当然，这里是有一部分猜测因素。条件好的，也不是绝对不得结核病。
见患者确实困难，骨科医生提前就和麻醉科打招呼：让麻醉科给照顾照顾。但骨科腰椎手术的工程，麻醉科是知道的，基本上各个都得输血。因此，想省钱真的很难。
见麻醉科没有明确表态，骨科医生把目标瞄上了中心静脉穿刺和术后镇痛泵上，他们的意思能不能不上这两项。在他们看来，这两项都是费钱的项目。
在术后镇痛上，麻醉科妥协了，答应术后给用点儿长效止疼药，之后交给骨科自己处理。但是，在中心静脉穿刺上，麻醉科寸土不让。事实上，这一次的坚持救了一条命。
手术中，在清除结核病灶后使用 200 ml 3%的过氧化氢溶液冲洗结核性脓腔时，患者突发呼气末二氧化碳分压由 38 mmHg下降至 3 mmHg，继而血氧饱和度（SpO2）由 99%下降至 80%，心率由 80 次/分下降至 38 次/分，血压测不出。
见此情形，麻醉科立即叫停了手术，简单封闭刀口后，迅速将患者翻过来。平躺后的患者，非常吓人。那种场面，也就医护人员能有这种强大的心理素质。手术之前，还是长相可以的年轻女性；这个时候，患者的五官肿胀、颈部又粗又紫。
此时，不是平复心情的时候，要立即救患者的命！
看到血液已经由中心静脉里顶了出来，麻醉科判断中心静脉压力非常高。但，是什么原因导致这种情况呢？
分秒之间，麻醉科已经将罪魁祸首锁定为术中使用的过氧化氢上。因为，之前一向平稳的呼气末数值突然出现急转直下、甚至几乎测不出的情况，说明大概率出现了肺栓塞或者心跳骤停。由于是全麻，气道梗阻直接就被排除了。
有人说，为什么不是心跳骤停？因为先有的呼气末急转直下，3分钟后心脏才停跳。这说明，心脏停跳是继发的。
锁定了原因，一边立即开展心肺复苏胸外按压、一边有人去推TEE（经食管超声心动图）。
很快，TEE证实右心腔内有大量气泡。
这气泡不可能无缘无故出现，一定是过氧化氢。面对麻醉科的认定，骨科医生也没有反驳，只能在那里拼命帮着胸外按压。这个时候，什么都得放下，患者的生命是第一的。
持续的胸外按压和肾上腺素作用，终于在几分钟后得到了回报：心脏复跳了！因为有气管插管，呼吸不是大家特别担心的。尤其是，当消失了几分钟的呼气末再次出现的时候，大家甚至都想激动地鼓掌。但是，患者尚未脱离危险，还得继续抢救。
为了让右心腔内的氧气尽快排出体外，众人齐心合力把患者侧身立起来使右心在上面。
那个时候，其实是非常艰难的：虽然患者心脏复跳了，但仍然虚弱、随时都有再次停跳的可能。刚刚活过来的心脏，也未必能恢复正常的泵血能力。但是，心脏内的氧气不排出去肺栓塞就无法解除。
甚至可以说，这是铤而走险。假设说，医护人员一直按压下去，这是规范的医疗处置流程，无论什么结果也不会吃官司，但这条鲜活的生命可能就此终止。
随着体位变成右侧在上，血液裹挟着气泡沿着点滴管源源不断的涌了出来。
当TEE证实右心腔不再有明显气泡的时候，患者的情况得到了进一步的改善。原来已经青紫、臃肿的颈部和脸部，再次出现了红润、也没那么肿了。但经过几分钟的缺氧，可能已经损伤了中枢神经，这一点谁也不敢下定论。
之后，就在侧身状态下缝合了刀口。术毕，直接进入重症监护室、上冰帽等进一步治疗。
好消息是，当天晚些时候患者就有了反应。第二天，顺利拔管了。之后的随访，也没有见到后遗症。
再次听到这个患者康复非常好的消息时，大家几乎都在感慨：那天幸亏坚持做了中心静脉穿刺，也幸亏有呼气末及时发现了问题所在。如果在没有这些条件的时代，可能就不是这个结果了。
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